Vanaf 10 oktober kan u in de bioscoop terecht voor Sicko, de nieuwe documentaire van Michael Moore. Sicko vertelt het schrijnende en choquerende verhaal van de Amerikaanse gezondheidszorg. Een systeem waar de stijgende aandelen van privé-verzekeraars net iets zwaarder doorwegen dan mensenlevens. Om zijn landgenoten een geweten te schoppen trekt Moore ook de grens over en toont aan de hand van Canada, Groot-Brittannië, Frankrijk en Cuba hoe het ook anders kan. Precies door die aanpak is het beeld dat Moore van die vier landen schetst wat eenzijdig. Ook in ons land sluipt het winstprincipe binnen in de zorg en neemt de rol van de private commerciële ziekteverzekeringen toe.

Maar misschien eerst even een misverstand rechtzetten. Het erbarmelijke Amerikaanse systeem slorpt dan wel minder belastingen op, maar is zeker niet goedkoper dan de Europese systemen. “De kosten van de Amerikaanse gezondheidszorg bedragen 15 procent van het BNP. Dat is een stuk hoger dan in België. In de GM-fabrieken wordt 1500 dollar per auto aan gezondheidszorg en pensioenen besteed. Dat is heel precair. Als de kosten te hoog worden, kan Ford ook van de één op de andere dag beslissen om daar het mes in te zetten”, zegt Sandra Derieuw die werkt op het departement Onderzoek en Ontwikkeling van de CM. “Amerika staat onterecht zeer weigerachtig tegenover publieke financiering, want uiteindelijk kan je veel meer bereiken door de kosten te solidariseren. Zestig procent van de uitgaven voor gezondheidszorg wordt gedragen door vijf procent van de bevolking.”

Hoe komt dat?

“Bij die vijf procent zitten ouderen en chronische zieken. Private verzekeringen zullen er alles aan doen om die groep uit te sluiten. Daarom is de gezondheidszorg een domein bij uitstek waar je de kosten moet solidariseren zodat gezonde mensen mee betalen voor zieke mensen of mensen met een hoger risico.”

Wat gebeurt er in de VS met die vijf procent?

“Voor een stuk zullen zij bij de onverzekerden zitten. Een deel dat een laag inkomen heeft, kan ook terecht bij het medicaid en medicare-programma van de overheid.”

Margaretha Guidone nam zowat alle politici mee naar de klimaatfilm van Al Gore. Zouden die politici best ook eens gaan kijken naar Sicko?

“Ik denk dat de meeste politici gekant zijn tegen het Amerikaanse model. Op een Europese top werd onlangs gezegd dat gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar moet zijn en van hoge kwaliteit. Er is dus eensgezindheid over de principes. Alleen is er geen eensgezindheid over de manier waarop je dat bereikt. We zien de eigen bijdrage van de patiënt stijgen. We moeten aantonen dat blijven investeren in de publieke ziekteverzekering van groot belang is en dat rol van de private ziekteverzekering beperkt moet blijven. Daar ligt een gevaar in Europa.”

Rukken de private verzekeringen ook in België op?

“In België spelen de aanvullende ziekteverzekering voorlopig nog een marginale rol. De grote meerderheid van de aanvullende verzekeringen verzekert het stukje kosten dat niet gedekt is door de verzekering. Ze spelen dus in op de hiaten in de publieke gezondheidszorg. Bij ons zie je die eigen bijdrage vooral in de hospitalisatiekosten. De eigen bijdrage is daar fel gestegen. Als ziekenfonds proberen wij de kosten die we niet gedekt krijgen in de wettelijke ziekteverzekering toch een stuk te solidariseren. De private ziekteverzekeraars passen de zuivere verzekeringstechnieken toe en proberen zoveel mogelijk de goede risico's aan te trekken om hen een aantrekkelijke verzekering aan te bieden en de slechte risico's uit te sluiten. Er is een wet die daar een mouw probeert aan te passen door commerciële verzekeraars twee jaar lang te verplichten om ook chronische zieken te laten aansluiten. Dat betekent echter niet dat ze de kosten voor hun chronische ziekte moeten dekken.”

Waarom hebben mensen een aanvullende verzekering nodig?

“We hebben een goed dekkende ziekteverzekering. Maar de eigen bijdrage ligt in België vrij hoog. Volgens de Oeso betaalt de patiënt in België dertig procent uit eigen zak. Voor die dertig procent kan je je aanvullend verzekeren. Er zijn wettelijk bepaalde remgelden. De overheid beslist dat een stukje van de uitgaven ten koste is van de patiënt. Maar we hebben ook vrije geneeskunde waarbij de artsen bovenop hun honoraria meer kunnen vragen. In éénpersoonskamers mogen artsen bijvoorbeeld meer vragen. Als je voor een tweepersoonskamer kiest en voor een geconventioneerde arts valt het nog wel mee. Alleen weten veel mensen niet of hun specialist geconventioneerd is.
Daarnaast zijn er ook de nieuwe prestaties die nu nog niet worden terugbetaald. Wat de eigen bijdrage van de patiënt betreft, is in België het plafond bereikt .”

Is er druk om die wel verder te laten stijgen?

“De uitgaven voor de gezondheidszorg lijken momenteel beter onder controle. Maar de vergrijzing komt er aan. De eigen bijdrage van de patiënt laten stijgen is een gemakkelijkheidsoplossing om de kosten voor de overheid te beheersen.”

Azen de privé-verzekeraars op een groter aandeel?

“Ik denk dat de verzekeraars niet meteen geneigd zijn om de wettelijke verzekeringen te laten ontploffen. Ze azen vooral op de hiaten die er zijn. Het is een gigantische markt, maar ze willen vooral een aanvullende rol spelen. Ik denk dat de druk van de begroting groter is.”

Als ziekenfonds zijn jullie in tegenstelling tot de privé-verzekeraars ook nog sociale beweging.

“Wij willen ten dienste staan van onze leden. Als we hiaten zien in de zorg, spelen we daar op in. We doen bijvoorbeeld onderzoek rond chronische zieken. Als sociale beweging willen we ook de stem van de leden laten horen in de verschillende organen. Wij voeren actie voor langdurige zieken met hoge gezondheidsuitgaven. Ik zie dat een private verzekeraar niet meteen doen. Dat is historisch gegroeid en vrij uniek in Europa en daardoor moeilijk te vatten voor de Europese wetgevers. Het is een meerwaarde om die verschillende taken te combineren. Dat zou allemaal verdwijnen als we moeten gaan concurreren op de commerciële markt.”

Het toelaten van privé-verzekeraars is niet de enige vorm van vermarkting. CM wijst op nog andere gevaren.

“Je moet een duidelijk onderscheid maken tussen de publieke financiering enerzijds en de uitvoering van de gezondheidszorg anderszijds. Laat je dat laatste over aan commerciële spelers of kies je voor non-profit. Een derde discussie gaat over de reglementering van het zorgaanbod. Bij commerciële spelers is het belangrijk dat de overheid goed reglementeert om de eventuele nadelen van commercialisering tegen te gaan. De vraag is of de overheid dat nog mag. Vanuit Europa is er enorme druk om die reglementering te beperken. De interne marktprincipes botsen soms op de overheidssturing. Op dat vlak is er veel onzekerheid.”

In welke sectoren duiken de commerciële spelers op?

“Ongeveer een derde van de rusthuissector is al commercieel. De kleinere commerciële rusthuizen zijn wel helemaal anders dan de grote groepen als Restel. In de ziekenhuizen is het aanbod bijna 100 % non-profit. In de wellnesssector zijn er wel privé-initiatieven.”

Merken de patiënten daar iets van?

“Ik wil daar voorzichtig mee zijn. We hebben daar geen gegevens over. De financiering blijft publiek. Het is dus geen puur private markt. De overheidsreglementering geldt voor beiden. Op vlak van arbeidsvoorwaarden zal er wel een verschil zijn. Je krijgt wellicht ook meer ongelijkheid. De grote groepen zullen ook de klasse van meerbegoeden opzoeken om voor hen een meer luxueus aanbod te creëren. Moeten we daar tegen zijn? We moeten er in ieder geval voor zorgen dat er een goede kwaliteit is voor iedereen. Zolang de publieke middelen niet naar die niche gaan is dat niet dramatisch.”

Is er bij de commerciële rusthuizen sprake van selectie?

“Daar is geen onderzoek naar gedaan. Misschien dat de demente bejaarden wat minder aanwezig zijn in commerciële rusthuizen. Heeft dat te maken met het commerciële statuut of omdat ze kleinschaliger zijn? Op dit moment is het zeer moeilijk om daar uitspraken over te doen.”

Het gevaar bestaat?

“Zal er ooit geselecteerd worden? Dat is één van onze grote bekommernissen. Sommige commerciële initiatieven zullen zeker mikken op de niche van meer begoede bejaarden. De overheid zal ook hier spelregels moeten opleggen die ons behoeden voor de fenomenen die eigen zijn aan de commerciële markt. Maar ook hier is er het gevaar dat Europa de interne marktprincipes zal willen laten primeren op sociale doelstellingen. Er is heel wat onzekerheid. Wat kunnen we nog reglementeren? Mag onze wetgeving bijvoorbeeld verhinderen dat een commerciële instelling zich op de markt van de gehandicaptenzorg vestigt? .”

In de rusthuissector waren de commerciële spelers kmo's en zelfstandigen. Nu duiken er ook multinationals op.

“Dat is een tendens. Er is internationalisering. Franse en Nederlandse groepen komen op de Belgische markt. De schaalvergroting heeft natuurlijk voordelen voor de rusthuizen. Door de vergrijzing is er ook een enorm groeipotentieel. We hebben de komende jaren 40.000 extra rusthuisbedden nodig.”

Is het toevallig dat veel van die bedrijven uit Nederland en Frankrijk komen?

“In Nederland kiest de overheid er voor om niet langer een onderscheid te maken tussen commerciële en non-profitspelers. Vanaf 2012 mogen nederlandse ziekenhuizen winsten uitkeren aan hun aandeelhouders. De nieuwe Nederlandse regering lijkt nu toch op haar stappen terug te keren en probeert te onderzoeken hoe er remmen kunnen worden gezet op dat winstprincipe. In Duitsland zie je dan weer de commercialisering van de ziekenhuissector. Zelfs universitaire ziekenhuizen komen in handen van commerciële spelers. Daardoor komt ook de opleiding in commerciële handen.”

In België zijn alle ziekenhuizen non-profit?

“Ja, maar dat is geen wettelijke verplichting. Wellicht is dat Europees ook moeilijk te verkopen. Als je al commerciële rusthuizen hebt, is dat ook moeilijk te verantwoorden waarom het niet voor ziekenhuizen kan.”

Maar CM plaatst wel een vraagteken bij die commerciële spelers?

“Gezondheidszorg is niet geschikt voor een puur commercieel kader. Het gaat om een fundamenteel recht en niet zomaar om een luxeproduct. De overheid draagt de meerderheid van de kosten. Het is voor patiënten ook heel moeilijk om de kwaliteit te beoordelen en om aanbieders te vergelijken. Als het winstprincipe gaat primeren, vrezen we dat de sociale doelstellingen onder druk zullen komen. Dat zie je ook in de farmaceutische industrie. Daar liggen de kosten voor marketing en publiciteit veel hoger dan de kosten voor onderzoek en ontwikkeling. En wat geeft dit als resultaat? Wel bijvoorbeeld: onderzoek naar middelen tegen malaria is weinig populair. Van de 1.393 nieuwe geneesmiddelen die de laatste 25 jaar ontwikkeld werden, zijn er slechts dertien bestemd voor tropische ziektes.”

Zelfs non-profitziekenhuizen worden op een commerciële leest geschoeid.

“Is een non-profitstatuut een voldoende garantie voor de veiligstelling van de sociale doelstellingen? We hebben een vrij liberale geneeskunde in België. Dat wordt ons soms beneden in de buurlanden. We hebben geen wachtlijsten en vrije keuze. De supplementen zijn daar een element van. Dat zorgt ook voor een dynamiek. In Nederland wijzen ze dan jaloers naar onze artsen die tot tien uur 's avonds werken terwijl ze bij hen al om vijf uur naar huis gaan. Maar het gevaar bestaat wel dat de lucratieve onderdelen zoals laboratoria of oogchirurgie worden weggehaald uit de ziekenhuizen. Hoe kan je dat tegenhouden?”

En mag je het wel tegenhouden van Europa?

“De uitdaging is om van dit debat ook een Europees thema te maken. Er zijn wel een aantal Europese parlementairen die overtuigde voorstanders zijn van ons sociaal model en ook bereid zijn om het te verdedigen. Maar dat is totaal niet de inzet van de Europese verkiezingen. Er is ook geen consensus. De Europese Commissie wil van Europa een welvarende diensteneconomie maken. Ofwel word je in het hoekje van de overheidsdiensten geduwd, ofwel ben je een dienst als alle andere diensten. Met de non-profitsector weten ze geen raad. Ze bekijken de gezondheidssector ook vanuit het oogpunt van een denkbeeldige consument die op zoek is naar een goede dienst. Die consument bestaat niet. Welke consument kan het verschillende aanbod vergelijken? Dat is veel te
complex.”

Hoe ziet de ideale gezondheidszorg er uit voor u?

“De ideale gezondheidszorg is voor iedereen betaalbaar en wordt solidair gefinancierd. Dat betekent dat de sterkste schouders de zwaarste lasten dragen. Een gezondheidszorg die kwalitatief op een hoog niveau staat en gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek en dus niet alleen vertrekt van de wensen van de consument. Wel moet er een breed draagvlak zijn, zowel bij de patiënten als bij de zorgverstrekkers ”

Komt de Belgische gezondheidszorg in de buurt van dat ideaal?

“Onze eigen bijdrage ligt aan de hoge kant. We hebben een extreme keuzevrijheid. Heeft dat geen nadelen? Er is zeker ook nog werk op vlak van kwaliteit. Er zijn bijvoorbeeld onverklaarbare verschillen bij het voorschrijven van antibiotica bij artsen of preoperatieve onderzoeken in ziekenhuizen. Je moet voortdurend blijven werken aan je systeem en dat betekent zeker niet dat je het mag laten evolueren in de richting van een commercieel systeem.”